LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
ANAK “..... “ DENGAN......DIRUANG RAWAT
........RS ............
I.
Identitas Anak
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah/Ibu :
Pendidikan Ayah/Ibu :
Agama Ayah/Ibu :
Suku Bangsa :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
Data diambil tanggal :
II.
Alasan Masuk/keluhan utama
III.
Riwayat penyakit saat ini
IV.
Riwayat kesehatan yang lalu
V.
Genogram (3 generasi)
 |
Keterangan :
:
Laki-laki
: Wanita
:
Menikah
:
Klien
:
Tinggal 1 rumah
VI.
Kebutuhan Dasar
1.
Makanan
yangg disukai/tidak disukai
Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah |
|
|
Pola makan :
2x/hari 3x/hari lebih dari 3x/hari
2.
Pola tidur : siang ........jam malam...........jam
Pola tidur : siang ........jam malam...........jam
Kebiasaan sebelum tidur : perlu mainan dibacakan cerita Dengan benda-benda kesayangan
3.
Pola
kebersihan diri
Mandi : sendiri ...........x/hari dimandikan/dilap .........x/hari
Gosok gigi : ............ x/hari
Kebersihan kuku :
Baik Tidak
4.
Aktivitas
Bermain : ........................................
5.
Eliminasi : BAB ............... x/hari , BAK ................ x/hari
Myconeum : Ada Tidak
VII.
Riwayat Sosial
Yang Mengasuh : Orang Tua Nenek/kakek Pembantu Keluarga lainHubungan dengan anggota keluarga : Harmonis Tidak HarmonisWatak/kebiasaan anak
: Suka tertawa Pendiam Ramah
Suka berteman Sering
Menangis
VIII.
Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan/panjang
badan : ................ cm Berat Badan : ............ kg
Tanda vital : S = ........ 0 C N = ........x/menit P = .......x/menit TD = ........mmHg
Kesadaran : Komposmentis Apatis Gelisah Somnolent
Sopor Koma
Kepala : Lingkar
kepala...........cm Bentuk :
Normal Kelainan, .........Rambut : Normal hitam Tipis Jarang MerahMata : Normal Tidak simetris Menonjol Kelainan ........... |
|
|
|
Hidung : Normal Bengkok Beringus Berbau
Kelainan .....................Gigi : Normal Caries Kelainan
....................... |
|
|
|
Telinga :
Normal Keluar cairan Berbau Kelainan ..............
Dada : Normal Bentuk tidak simetris Kelainan ..............
Lingkar
dada : .............. cm, Lingkar
Perut : ....................cm
Abdomen : Normal lemas Kering Bau, sebutkan
......................
Kelainan ............................Tali pusat : Basah Kering Bau, sebutkan
........................Pernafasan:
Normal Dispnoe Kelainan ........................Sirkulasi : Baik Oedema Sianosis Kelainan ................. |
|
Kulit : Turgor baik Turgor buruk
Kelembaban : Baik Buruk Warna : Merah muda Pucat Lanugo : Ya TidakKuku : Normal Kotor Panjang Mudah patah
Kelainan .........................Gizi : Baik Sedang KurangTonus otot : Baik Sedang Kurang |
|
Ekstremitas: Normal Kelainan : oedema pada ekstremitas
Genetalia : Normal Kelainan : oedema pada skrotum |
|
Anus : Normal Abnormal .........................................
IX.
Reflek-reflek
Sucking (menghisap) : Kuat Lemah Sedang Kelainan ............Rooting (menoleh) : Kuat Lemah Sedang Kelainan ............ |
|
|
|
Grasp (menggenggam) :
Kuat Lemah Sedang Kelainan ............
|
|
|
|
Babinski : Kuat Lemah Sedang Kelainan ............
Moro : Kuat Lemah Sedang Kelainan ............Tonic Neck : Kuat Lemah Sedang Kelainan ............
X.
Pola tumbuh kembang
Riwayat Kehamilan :
.........................
Riwayat Kelahiran : .........................
Riwayat Imunisasi : BCG : ........ Polio : .......... DPT : ............ Campak : .......... Hepatitis : .............
Fisik, miring usia
........... bulan, tengkurap ............ bulan, merangkak ............ bulan
Gigi pertama usia
.......... bulan, duduk usia ............ bulan, berdiri ............ bulan
Jalan sendiri usia
........... bulan, bicara usia ............ bulan
XI.
Data Penunjang
XII.
Rumusan Masalah Keperawatan
XIII.
Analisa Data
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Diagnosa
Keperawatan
|
|
1.
|
Data subjektif :
Data objektif :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XIV.
Diagnosa Keperawatan
XV.
Rencana keperawatan
|
No
|
Data
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XVI.
Evaluasi
|
Tanggal
|
Jam
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Catatan
Perkembangan
|
Tanda tangan
Perawat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar