OUTLINE FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
A.
Identifikasi
informasi
1. Nama
:
2. Alamat
:
3. Telepon/HP
:
4. Tempat/tanggal
lahir :
5. Suku
bangsa :
6. Jenis
kelamin :
7. Agama
:
8. Tanggal
pengkajian :
9. Sumber
informasi :
B.
Keluhan
Utama
C.
Penyakit
saat ini
D.
Riwayat
Kesehatan
1.
Riwayat kelahiran
a.
Riwayat kehamilan ibu
b.
Riwayat persalinan
c.
Riwayat neonatus
2.
Penyakit, kecelakaan atau operasi yang pernah
dialami
3.
Alergi
4.
Pengobatan terakhir
5.
Riwayat Imunisasi
6.
Pertumbuhan dan perkembangan
a.
Pertumbuhan
·
Berat badan
·
Panjang (tinggi) badan
·
Usia anak saat gigi pertama
·
Jumlah gigi saat ini
b.
Perkembangan
·
Mengangkat kepala
·
Duduk tanpa bantuan
·
Berjalan tanpa bantuan
·
Mengucapkan kata pertama yang memiliki makna
7.
Kebiasaan
E.
Pengkajian
sistem
1.
Keadaan umum
2.
Kulit
3.
Kepala
4.
Mata
5.
Telinga
6.
Hidung
7.
Mulut
8.
Tenggorokan
9.
Leher
10.
Dada
11.
Pernafasan
12.
Kardiovaskuler
13.
Gastrointestinal
14.
Genitourinari
15.
Ginekologi
16.
Muskuloskeletal
17.
Neurologi
18.
Endokrin
F.
Riwayat
kesehatan keluarga
G. Riwayat psikososial
H. Riwayat seksual
I.
Riwayat
keluarga
1.
Komposisi keluarga
2.
Lingkungan rumah dan komunitas
3.
Pekerjaan dan pendidikan anggota keluarga
4.
Tradisi kultural dan agama
5.
Peran dan hubungan keluarga
J.
Pengkajian
nutrisi
1.
Asupan nutrisi
2.
Pemeriksaan klinis
KETERANGAN :
A.
Identifikasi
Informasi
Data pasien biasanya sudah ada dalam rekam medik. Jika
belum lengkap, dapat dilakukan wawancara langsung. Salah satu elemen penting
dalam tahap ini adalah INFORMAN, yaitu orang yang memberikan informasi saat
pengkajian dilakukan. Catat dengan jelas, siapa informannya (anak, orang tua
atau orang lain).
B.
Keluhan
Utama
Merupakan alasan spesifik (utama) yang menyebabkan
anak dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.
C.
Penyakit
saat ini
Merupakan penjelasan tentang keluhan utama dari awal
mula terjadi sampai berkembang menjadi penyakit yang saat ini sedang terjadi. Ada 4 komponen utama, yaitu :
1.
Detail awal terjadi
2.
Proses perkembangan penyakit
3.
Status saat ini
4.
Alasan mencari bantuan pada saat ini
Fokus
pengkajian penyakit saat ini adalah semua faktor yang relevan pada masalah
utama.
D.
Riwayat
Kesehatan
Meliputi informasi yang berkaitan dengan semua aspek
terdahulu dari status kesehatan anak.
1.
Riwayat kelahiran
Meliputi semua data terkait :
a.
Kesehatan ibu saat kehamilan
b.
Proses persalinan
c.
Kondisi bayi segera setelah dilahirkan
2.
Penyakit, kecelakaan atau operasi yang pernah
dialami
Tanyakan tentang penyakit atau kecelakaan yang
membutuhkan intervensi medis, operasi dan alasan lain yang mengakibatkan klien
dihospitalisasi. Lengkapi juga dengan tanggal kejadiannya.
3.
Alergi
Perlu dikaji adalah kelainan alergi seperti asma,
reaksi terhadap obat, makanan atau produk lateks dan hal-hal lain yang dapat
mengakibatkan reaksi alergi.
4.
Pengobatan terakhir
Regimen pengobatan terakhir yang didapatkan anak,
termasuk vitamin, antipiretik, antibiotika, antihistamin, dekongestan atau
antitusif. Buat daftar semua pengobatan tersebut, termasuk nama, dosis, jadwal
pemberian, durasi dan alasan administrasi.
5.
Riwayat Imunisasi
Catat semua proses imunisasi yang telah dilakukan oleh
anak, termasuk waktu pelaksanaannya dan reaksi yang muncul.
6.
Pertumbuhan dan perkembangan
Hal terkait pertumbuhan yang harus dikaji adalah berat
badan, panjang (tinggi) badan, muncul gigi pertama, jumlah gigi saat ini dan
masalah saat mengunyah. Hal terkait perkembangan : Usia anak saat mampu
mengangkat kepala pertama kali, usia anak saat duduk pertama (tanpa bantuan),
usia anak saat berdiri tanpa bantuan, usia anak saat mengucapkan kata pertama
yang memiliki makna.
7.
Kebiasaan
E.
Pengkajian
sistem
1.
Pertumbuhan umum : Berat badan, Tinggi badan,
Lingkar kepala
2.
Kulit
3.
Kepala
4.
Mata
5.
Telinga
6.
Hidung
7.
Mulut
8.
Tenggorokan
9.
Leher
10.
Dada
11.
Pernafasan
12.
Kardiovaskuler
13.
Gastrointestinal
14.
Genitourinari
15.
Ginekologi
16.
Muskuloskeletal
17.
Neurologi
18.
Endokrin
F.
Riwayat
kesehatan keluarga
Hal ini diperlukan terutama untuk tujuan menemukan
kemungkinan penyakit keturunan (herediter) pada anak dan orang tua.
G. Riwayat psikososial
Bagian personal dan sosial yang berpengaruh terhadap
status personal anak, misalnya lingkungan sekolah, sifat yang tidak biasa,
lingkungan rumah dan sekitar.
H. Riwayat seksual
Merupakan komponen penting untuk pengkajian kesehatan
remaja. Pengkajian digunakan untuk mendapatkan data tentang aktivitas seksual
remaja, yang berguna bagi perawat untuk mengidentifikasi perlunya skrining
adanya penyakit menular seksual atau tes kehamilan, serta kebutuhan konseling
seksual.
I.
Riwayat
keluarga
1.
Komposisi keluarga
Jelaskan nama, usia dan hubungan kekeluargaan dari
setiap anggota keluarga. Jelaskan juga jika ada tambahan anggota keluarga dari
luar keluarga inti yang tinggal bersama-sama keluarga inti. Perjelas status
pernikahan, kondisi berpisah, kematian atau perceraian.
2.
Lingkungan rumah dan komunitas
3.
Pekerjaan dan pendidikan anggota keluarga
Jenis pekerjaan, jadwal kerja, kepuasan kerja, paparan
terhadap limbah lingkungan atau industri, sumber penghasilan, efek penyakit
terhadap status keuangan keluarga.
4.
Tradisi kultural dan agama
Praktik keagamaan yang dianut, keyakinan budaya dan
etnis, bahasa yang dipakai di rumah.
5.
Peran dan hubungan keluarga
Interaksi antar anggota keluarga. Peran merujuk pada
perilaku seseorang sesuai dengan status atau posisinya.
J.
Pengkajian
nutrisi
1.
Asupan nutrisi
2.
Pemeriksaan klinis
Sumber: Dosen Poltekkes Kemenkes Palembang Jurusan Keperawatan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar