KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan Keperawatan Combustio (Luka Bakar)

A.    Definisi

luka bakar atau combusio adalah suatu keadaan kerusakan jaringan tubuh (kulit) yang disebabkan oleh berbagai hal, antara lain : api, listrik, air panas, dan zat kimia. (Mansjoer, 2001)

Combusio dapat mengakibatkan kematian dan akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi.

B.     Etiologi

Combusio dapat timbul karena bermacam-macam sebab antara lain :

·         Panas atau suhu tinggi, air panas, dan logam panas

·         Zat kimiia, asam dan basa misalnya air aki dan air panas

·   Sinar-sinar radioaktiif misalnya kebakaran stasiun nuklir, bom atom, rontgen, dan sinar ultraviolet

Dalam kehidupan sehari-hari combusio biasanya disebabkan oleh :

·    Kebakaran dalam rumah tangga, seperti kompor meledak, tersiram air panas dan minyak panas

·         Kecelakaan lalu lintas karena tumpahan bensin dan terbakar

·         Kecelakaan kerja misalnya pengelasan dimana tangki las meledak

C.     Manifestasi Klinis

Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka:

1.      Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyerim sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkok. Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan.

2.      Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau leputihan dan terisi oleh cairan kental yang jenih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

3.      Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya. Juka disentuh, tidak timbuk rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan.

D.    Kedalaman Luka Bakar

1.      Luka bakar derajat 1 (luka bakar superfisial)

Kerusakan yang ditimbulkan luka bakar derajat ini hanya sebatas permukaan kulit luar, yang disebut dengan lapisan epidermis. Biasanya lukanya kering, kemerahan, dan tidak ada bekas luka.

Pertolongan pertama, biasanya segera diguyur dengan air dingin yang mengalir untuk mengurangi panas dan mencegah kerusakan jaringan yang lebih luas. Biasanya penyebuhan luka bakar derajat satu ini membutuhkan waktu 5-10 hari.

2.      Luka bakar derajat 2 (luka bakar dermis)

Luka bakar derajat dua ini tidak hanya lapisan luar yang kena, tapi lapisan lebih dalam juga terkena, yaitu lapisan epidermis ditambah sebagaian lapisan dermis. Biasanya luka mengeluarkan cairan. Terlihat adanya berjalan/gelembung yang berisi cairan bening. Terasa nyeri sekali karena ujung saraf nyeri terangsang. Jika kita amati, pada dasar luka terlihat merah atau pucat, sering terlihat lebih tinggi dari kulit normal di sekitarnya.

Untuk luka yang sampai seperti ini, sebenarnya dibiarkan juga akan sembuh dengan sedikitnya, bisa sampai 10 hingga 14 hari. Yang harus diingat, kalau terjadi luka bakar seperti ini, sebaiknya luka dijaga kebersihannya, kalau perlu dibersihkan dengan obat antiseptik. Jika terjadi infeksi, akan memperlama proses penyembuhan lukanya. Untuk luka bakar derajat dua ini sebaiknya memang benjolan berisi air yang timbul jangan sampai pecah, karena biasanya kalau sampai pecah, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan bekas luka yang sulit hikang. Jika luka memang sudah terbuka, kita bisa kedokter untuk minta obat cream antibiotik sebagai pencegahan agar tidak terjadi infeksi.

3.      Luka bakar derajat 3

Sebaiknya, kalau kita kenali gejala-gejala luka bakar derajat 3 ini, segera ke rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan segera. Pada luka bakar ini, kerusakan jaringan sudah meliputi seluruh lapisan kulit, bahkan bisa lebih dalam lagi. Luka sudah mengenai semua organ dikulit, misalnya akar rambut, kelenjar lemak kulit, dan kelenjar keringat juga mengalami kerukan.

Pada luka bakar ini malah tidak dijumpai gelembung berisi cairan lagi, tapi luka terkesan kering, berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, biasanya permukaannya lebih rendah dari kulit sekitarnya. Pada luka bakar ini malah tidak terasa nyeri karena ujung-ujung saraf juga ikut rusak.

E.     Berat Luka Bakar

(berdasarkan derajat luasnya kulit yang terkena)

                     1.   Ringan : luka bakar derajat I atau derajat I atau derajat II seluas < 15% atau derajat II seluas < 2%

                          2.    Sedang : luka bakar derajat II seluas 10-15% atau derajat II seluas 5-10%

                     3.    Berat : luka bakar derajat II seluas > 20% atau derajat III seluas > 10% atau mengenai wajah, tangan-kaki, alat kelamin/persendian sekitar ketiak atau akibat listrik tegangan tinggi (< 1000V) atau dengan komplikasi patah tulang/ kerusakan jaringan lunak/gangguan jalan nafas.

6. Luas Luka Bakar

a.       Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasrkan rule of nine dari wallace, yaitu :

                        1.      Kepala dan keher : 9%

                        2.      Ekstremitas atas : 2x9% (kiri dan kanan)

                        3.      Paha dan betis kaki : 4x9% (kiri dan kanan)

                        4.      Dada, perut, punggung, bokong : 4x9%

                        5.      Perineum dan genitalia : 1%

b.      Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumusan 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari luna dan browder untuk anak. Dasar prestasi yang digunakan dalam rumus-rumus tersebut diatas adalah luas telapak tangan dianggap : 1%.

7. Penatalaksanaan :

            1.      Menurut derajat Luka Bakar.

Derajat 1 : cuci larutan antiseptik dan beri analgesik. Bila mengenai daerah muka, genital rawat inap.

Derajat 2 : inj. TAS 1500 IU im atau inj. Tetanus Toksid (TT) 1 ml im.

Derajat 2 : tidak luas tetapi terbuka : dicuci dengan larutan antiseptik, ditutup kasa steril, beri zalf levertran. Bila tidak ada tanda infeksi, kasa diganti tiap 2 minggu.

Derajat 3 : rujuk ke RSUD dengan infus terpasang.

            2.      Menurut Berat Luka Bakar

Ringan tanpa komplikasi : berobat jalan

Sedang : sebaiknya rawat inap untuk observasi

Berat : rujuk ke RSUD dengan infus terpasang.

H.    Perawatan Perawatan Luka Bakar (combusio)

Perawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan perawatan didasarkan pada ilmu dan kiat perawatan berbentuk pelayanan bio, psiko, sosial dan spiritual yang komprehensif ditujukkan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sehat maupun sakit mencakup seluruh proses kehidupan manusia. (Brunner Sudart, 2000)

Tujuan perawatan combusio antara lain untuk mencegah timbulnya komplikasi mempercepat penyembuhan dan memperbaiki keadaan umum.

Perawatan combusio terbagi atas 2 macam, yaitu :

·    Perawatan combusio secara terbuka sering dilakukann bila mendadak terdapat banyak korban combusio, dengan membiarkan combusio berhubungan dengan udara, luka akan mengering dalam waktu 3-4 hari. Kulit epitel akan tumbuh dibawah combusio derajat dua dalam waktu 1 minggu, sedangkan combusio derajat tiga akan sembuh 4-5 minggu.

·         Perawatan combusio secara tertutup memakai kassa steril dengan lubang agak besar yang diberi vaselin, lukanya dibersihkan dengan antiseptik misalnya cairan garam. Setelah luka bersih, ditutup dengan beberapa lapisan kassa steril, bila perbannya basah harus diganti dengan yang kering agar tidak menjadi tempat berkembang organisme, sewaktu memasang perban jagalah agar balutan tidak terlalu kencang supaya tidak merusak saraf dan peredaran darah ditempat. (Oswari, 1995)

Terdapat tiga prioritas penting dalam perawatan luka bakar ringan.

           1.      Selalu dahulukan tindakan medis dan bedah. Sebagai contoh dalam menghadapi seorang pasien yang mengalami kesulitan bernafas, prioritas pertama kita ialah mengatasi masalah pernafasan.

      2.    Setelah tuntas dengan urusan emergency, baru kita berupaya memeprtahankan bentuk dan fungsi bagian tubuh yang terkena luka bakar.

      3.      Prioritas berikutnya ialah upaya mencintapkan penampakan jaringan parut sebaik mungkin. Hal ini merupakan problem utama dari pasien-pasien luka bakar. Upaya terpenting yang bisa dikaerjakan ialah dengan pemberian tekanan diatasnya selama 6 – 12 bulan.

Pasien dapat menunggu terjadinya pertumbuhan kulit baru. Penantian ini umunya memakan waktu yang lebih lama. Lternatif yang lebih cepat ialah dengan skin graft (cangkok kulit).

Cara ini dikerjakan dengan mengambil kulit dari suatu bagian tubuh yang kemudian ditanam pada daerah yang memerlukan. Lokasi pengambilan (donor site) biasanya di daerah paha karena ini lebar dan gampang sembuh. Agar pertumbuhan terjadi, dibutuhkan beberapa syarat.

Kulit donor haruslah kulit yang sehat. Lokasi resipien (tempat donor ditanam) mesti memiliki jaringan pembuluh darah yang baik. Jika tidak, kulit donor tidak akan bisa tumbuh. Stetelah kulit donor diletakkan, satu-satunya hal yang mesti dikerjakan ialah membiarkannya.

Jangan memberi tekanan apapun. Kita hanya melindungi cangkok tersebut dan menantinya tumbuh. Umumnya petumbuhan akan terjadi dalam 4 -7 hari.

I.       Pengobatan

Sekitar 85% luka bakar bersifat ringan dan penderitanya tidak perlu dirawat di rumah sakit. Untuk membantu menghentikan luka bakar dan mencegah luka lebih lanjut, sebaiknya lepaskan semua pakaian penderita. Kulit segera dibersihkan dari bahan kimia (termasuk asam, basa dan senyawa organik) dengan mennguyurnya dengan air.

Penderita perlu dirawat di rumah sakit jika :

            1.      Luka bakar mengenai wajah, tangan, alat kelamin atau kaki

            2.      Penderita akan mengalami kesulitan dalam merawat lukanya secara baik dan benar di rumah

            3.      Penderita berumur kurang dari 2 tahun atau lebih dari 70 tahun

            4.      Terjadi luka bakar pada organ dalam

 

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

·         Aktifitas/sensori

Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.

·         Sirkulasi

Tanda : dengan cedera luka bakar lebih dari 20 % APPT, hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, Vasokoni perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, takikardia (syok/ansietas atau nyeri), disriitmia (syok listrik) serta oedema jaringan.

·         Integritas ego

Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, dan kecacatan.

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah-marah.

·         Eliminasi

Tanda : pengeluaran urine menurun atau tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20 % sebagai stres penurunan mortilitas/peristaltik gastrik.

·         Makanan/cairan

Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah

·         Neurosensori

Gejala : area batas, kesemutan

Tanda : perubahan orientasi, apek perilaku, penurunan reflek tendon dalam, cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan, ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cidera listrik pada aliran saraf)

·         Nyeri/kenyamanan

Gejala : bberbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar. Ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara rspon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

·         Pernapasan

Gejala : terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi)

Tanda : sesak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan, sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi.

·         Keamanan

Tanda : kulit umum, destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan dan adanya edema

2.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kehilangan selaput pelindung sekunder akibat cedera luka bakar

3.      Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan status kesehatan (penyakit dapat menimbulkan perubahan lanjut, ketidakmampuan bahkan kematian)

C.     Intervensi Keperawatan

DP 1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan dan adanya edema

Tujuan : pasien dapat mendemonstrasikan hilangnya nyeri yang dirasakan

Kriteria hasil : menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

Intervensi	Rasional
Mandiri : 1.      Tutup luka segera mungkin kecuali perawatan combusio metode pemajanan pada udara terbuka 2.      Tinggikan ekstremitas combusio secara periodik	Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema, setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resiko kontarktur sendi Perubahan lokasi/karakter/intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh : iskemia tungkai) atau perbaikan/kembalinya fungsi saraf/sensori
3.      Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter dari intensitas (skala 0-10)
Kolaborasi : 1.      Berikan analgetik sesuai indikasi 2.      Pantau tanda-tanda vital	Masalah klien adikasi/keraguan tentang derajat nyeri yang dialami tidak absah selama fase perawatan darurat/akut, sehingga dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipokemia, dan menurunkan resiko infeksi

DP 2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kehilangan selaput pelindung sekunder akibat cedera luka bakar

Tujuan : mencegah terjadi infeksi dan mempercepat penyembuhan combusio

Kriteria hasil : penyembuhan yang berlangsung cepat dan tidak adanya infeksi yang terjadi

Intervensi	Rasional
Mandiri : 1.      Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang atau kontak langsung dengan klien 2.      Berikan balutan kassa steril dan bersihkan area yang terbakar 3.      Gunakan sarung tangan, masker, dan tehnik aseptik ketat selama perawatan luka	1.      Mencegah kontaminasi silang dan menurunkan resiko infeksi 2.      Dengan memberikan balutan dan membersihkan area yang terbakar agar dapat mencegah terjadinya infeksi 3.      Mencegah terkena organisme infeksi
Kolaborasi : 1.      Tempatkan IV / garis invasif pada area yang tak terbakar 2.      Ciptakan lingkungan yang nyaman	1.      Menurunkan resiko infeksi pada sisi insersi dengan kemungkinan mengarah pada septikemia 2.      Agar pasien merasa tenang dan nyaman

DP 3. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan status kesehatan (penyakit dapat menimbulkan perubahan lanjut, ketidakmampuan bahkan kematian)

Tujuan : memberitahukan kepada klien tentang penyakit yang dideritanya dan tindakan yang akan dilakukan

Kriteria hasil : menyatakan pemahaman terhadap kondisi atau proses penyakit dan tindakan yang dilakukan

Intervensi	Rasional
Mandiri : 1.      Jelaskan tujuan tes dan prosedur yang dilakukan 2.      Dorong keluarga dan teman untuk menganggap klien seperti sebelum sakit 3.      Beritahu klien program medis yang dibuat untuk menurunkan dan membatasi serangan yang akan datang	Diharapkan dapat menurunkan cemas dan takut terhadap diagnosa dan prognosis Meyakinkan pasien bahwa peran keluarga dan teman kerja tidak berubah Dapat mendorong klien untuk mengontrol tes gejala untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis
Kolaborasi : 1.      Berikan sedatif, tranquilizer sesuai indikasi	Dapat membantu klien rileks sampai secara fisik mampu untuk membuat strategi koping adekuat

DAFTAR PUSTAKA

1.      http://www. Peifspot.com diunduh pada tanggal 24 maret 2012 pukul 22.00 WIB

2.      Brunner and suddarth, 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah : Jakarta

3.      Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

4.      Mansjoer, arif, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Mecascola