PETUNJUK I
Isilah kolom
yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No. Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :
N
O
|
Nama
|
Hub
dg
KK
|
Umur
|
Pnddk
|
Pekerjaan
|
Status Imunisasi
|
Status
Kesehatan 6 bulan terakhir
|
|||||||||||
B
C
G
|
DPT
|
POLIO
|
Hepatitis
|
C
A
M
P
A
K
|
||||||||||||||
1
|
2
|
2
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||
|
B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari
Rp. 1.000.000,-
2. Apakah keluarga dapat menabung ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak
terbiasa menabung
b.
Kebutuhan keluarga yang banyak d.
Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah ada danan khusus untuk berobat ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa ?
a. Askes c. Jamsostek
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa
ke :
a
Dukun d. Dokter/ Klinik swasta
b
Bidan e. lain-lain, sebutkan……
c
Puskesmas
C. DATA IBU HAMIL (diisi oleh ibu
hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20
tahun b. 20 – 35
tahun c. > 35
tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini ?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak
sebelumnya ?
a. < 2 tahun b.
2 tahun c.
> 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu
ditolong oleh siapa ?
a. dukun beranak b.
Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b.
Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a
Mual-muntah c.
Pusing
b
Perdarahan d.
Kurang nafsu makan
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a
Tiga bulan
pertama satu kali/ lebih
b
Tiga bulan
kedua satu kali /lebih
c
Tiga bulan
ketiga dua kali /lebih
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu ?
a
Tidak
merasakan adanya masalah
b
Malas
c
Tidak ada
waktu
d
Lain-lain,
sebutkan…………
10. Dimana ibu
memeriksalan kehamilan ?
a
Posyandu d.
Puskesmas
b
Rumah Sakit e.
Dokter praktek
c
Bidan
11. Apakah ibu
ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. Ya b.
Tidak
12. Bagaimana
komposisi makanan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan
sayur c.
Nasi dan lauk
b. Nasi,
sayur,lauk dan buah-buahan d.
Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu
mendapat imunisasi TT selama hamil ?
a
Ya ( )
satu kali ( ) dua
kali
b
Tidak pernah
14. Dimana ibu
merencanakan untuk melahirkan ?
a
Puskesmas d.
Bidan
b
Rumah Sakit e.
Dukun bayi/ kampong
c
Klinik/
dokter spesialis
15. Apakah ibu
berencana ber-KB setelah melahirkan ?
a. Ya b.
Tidak, alasannya…….
16. Bila ya,
alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a
Suntik e.
kondom
b
IUD f.
Pil
c
Vasektomi/
tubektomi
d
Implan
17. Apakah ibu
pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus /
keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )
a. Ya b.
Tidak
18. Berat badan
ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan
ibu selama hamil :
1. 3 bulan I …………………….kg
2. 3 bulan II
……………………...kg
3. 3 bulan III
………………….….kg
D. IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga
ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
a. Ya b.
Tidak
2. Jika ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam
?
a
3 – 5 kali
b
5 – 7 kali
c
Sebanyak
yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a
Memberi
ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b
Memberi
ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c
Memberi
ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya ?
a
Sampai usia
anak 6 bulan
b
Sampai usia
anak 2 tahun
c
Semaunya
anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu ada memberikan susu jolong (colostrums)
pada bayi ?
a. Ya b.
Tidak
7. Jika tidak apa alasannya ?
a
Pantangan c.
Kotor
b
Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui
bayinya ?
a
Konsultasi
ke pelayanan kesehatan
b
Minum obat
tradisional
c
Dibiarkan
saja
E. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ?
a
Untuk
menjarangkan kehamilan
b
Membatasi
jumlah anak
c
Meningkatkan
kesejahteraan ibu dan anak
d
Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB ?
a. Ya b.
Tidak
3. Kalau ya alat KB apa ?
a
Suntik e.
kondom
b
IUD f.
Pil
c
Vasektomi/
tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak ?
a
Dilarang
suami, jelaskan…………..
b
Tidak cocok
dengan alat KB
c
Ingin
mendapatkan anak lagi
d
Lain-lain,
sebutkan…………..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB ?
a
Kegemukan d.
Keputihan
b
Perdarahan e.
flek hitam pada wajah
c
Mengurangi
kesuburan
F. BAYI
1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)
1. Usia bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari
2. Berat badan bayi waktu lahir…………………….gr
3. Berat badan bayi saat ini…………………………gr
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa
saat ini ?
a. Hijau b. Kuning c.
Merah
5. Menurut ibu apa manfaat iminisasi ?
a
Untuk
kekebalan penyakit tertentu
b
Untuk
menghindari penyakit
c
Tidak ada
kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi ?
a
Ya
b
Tidak,
alasannya
1. Umur belum cukup
2. Anak sering sakit
3. Kesibukan
4. Dilarang suami
5. Jarak jauh
6. Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a
Tempat
menimbang balita
b
Tempat
penyuluhan kesehatan
c
Tempat
mendapatkan imunisasi
d
Tempat
mendapatkan PMT
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan ?
a
Kurang dari
6 bulan
b
Lebih dari 6
bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi
anda ?
a
Bubur
instant (promina, SUN, Milna, dll)
b
Nasi Tim
c
Nasi biasa
d
Lain-lain,
sebutkan………………..
10. Bila sakit
biasanya berobat kemana ?
a
Rumah sakit c.
Puskesmas
b
Praktek
dokter d.
Lain-lain, sebutkan………
G. BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam
keluarga ada balita)
1. Usia balita sekarang ……………………….tahun/bulan
2. Berat badan waktu lahir …………………...gr
3. Berat badan balita saat ini …………….kg. tinggi
badan……………cm
4. Bila ada KMS
berat badan balita berada pada warna apa saat ini ?
a. Hijau b. Kuning c.
Merah
5. Apakah balita ditimbang setiap bulan ?
a. Ya b.
Tidak
6. Bila ya, dimana ?
a
Rumah Sakit c.
Puskesmas
b
Praktek
dokter atau bidan d.
Posyandu
7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu ?
a. Ya b.
Tidak
9. Jika ya, apa alasannya ?
a
Gatal-gatal c.
Lain-lain, sebutkan…
b
Bisulan
10. Kelahiran
anak ditolong oleh siapa ?
a. Dokter b. Bidan c. Dukun terlatih
11. Apakah ibu
membawa anak ke posyandu ?
a
Ya, setiap
bulan
b
Jarang
c
Tidak pernah
12. Bila jarang
alasannya apa ?
Malas c. Posyandu jauh
Kesibukan d. lain-lain, sebutkan……..
13. Menurut ibu
apa manfaat posyandu ? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a
Tempat
menimbang balita
b
Tempat
penyuluhan kesehatan
c
Tempat
mendapatkan imunisasi
d
Tempat
mendapatkan PMT
14. Bila tidak
mendapatkan imunisasi lengkap kenapa ?
1. Anak sering sakit
2. Kesibukan
3. Dilarang suami
4. Jarak jauh
5. Takut anak sakit
15. Sampai usia
berapa balita diberi ASI ?
a
Kurang dari
2 tahun
b
Lebih dari 2
tahun
16. Usia berapa
balita mendapat makanan tambahan ?
a
Kurang dari
6 bulan
b
Lebih dar 6
bulan
17. Bagaimana
pola makanan yang diberikan sehari-hari ?
a
Sesuai
dengan menu seimbang
b
Tidak sesuai
dengan menu seimbang
H. USIA SEKOLAH (6 – 12 tahun)
1. Nama anak :
2. Usia :
3. Tinggi badan :
4. Berat badan :
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. Satu kali b. dua kai c.
tiga kali
6. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam
sekali makan ?
a. Satu piring b.
Lebih dari 1 piring c. kurang dari 1 piring
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a
Nasi, sayur,
lauk-pauk
b
Nasi, sayur
c
Nasi,
lauk-pauk
d
Nasi, sayur,
lauk pauk, susu
8. Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a
Ya,
sebutkan…………………..
b
Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a
Ya,
sebutkan………………………
b
Tidak
10. Berapa kali
anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
a
1 kali c. lebih dari 2 kali
b
2 kali d. tidak pernah
11. Apakah anak
ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a
Pernah,
berapa kali……………………..
b
Tidak
12. Apakah anak
ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a
Ya,
sebutkan…………………………
b
Tidak
13. Kegiatan apa
yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a
Bermain d.
Les tambahan
b
Mengaji e. Lain-lain, sebutkan…..
c
Menonton TV
I. DATA REMAJA
(13-21 TH) (diisi oleh remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e.
lain-lain, sebutkan……
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda
lakukan ?
a
Diam
b
Menggunakan
NAPZA
c
Bercerita ke
orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d
Marah-marah/
berkelahi, merusak
e
Lain-lain,
sebutkan…….
4. Menurut anda
apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba ?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a
Sukar tidur
b
Malas
melakukan aktivitas
c
Kehilangan
nafsu makan
d
Menambah
semangat
e
Mudah marah
f
Lain-lain,
sebutkan………
6. Apakah anda merokok ?
a. Ya, bila ya :
1) ………………..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur …………… tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan
dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan
dan tidak berarti dalam hidup ?
a. Ya b.
Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
b. Tidak ada
10. Jika ada,
apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya b.
Tidak
11. Jika tidak
aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja
ditempat anda ?
a. Ya b.
Tidak
Remaja Dalam Keluarga (diisi oleh
orang tua remaja)
1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau
yang rtelah disepakati bersama :
a
Mematuhi c.
Kadang-kadang melanggar
b
Acuh/cuek d.
lain-lain, sebutkan…….
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
Mengikuti c.
Kadang-kadang
Tidak
tertarik d.
lain-lain, sebutkan……
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain, sebutkan……….
4. Kebiasaan remaja
a
Pulang lewat
jam malam
b
Menginap
dirumah teman
c
Malan suka
begadang, pagi susah dibangunkan
d
Lain-lain,
sebutkan…..
J. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga
ada lansia)
1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu
lansia ?
a Pernah b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c.
televise/radio
b. tugas
kesehatan d.
media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu
lansia ?
a. ya b.
tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan
pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih dari satu)
a.
pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam
lansia
c.
konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh
lebih dari satu )
a. darah
tinggi d.
rematik
b. jantung e.
sesak nafas
c. sakit
gula f.
lain-lain, sebutkan….
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. berobat
kerumah sakit
b. berobat
ke praktek dokter
c. berobat
ke puskesmas
d. dibiarkan
saja
e.
lain-lain, sebutkan…..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin
?
a.
ya
b. tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun ?
a.
1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ? (
jawaban boleh lebih dari satu )
a.
Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e.
Lain-lain,
sebutkan….
10. Kegiatan apa
yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a.
Jalan pagi
b. Senam pagi
c.
Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e.
Lain-lain,
sebutkan….
11. Kegiatan
social apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a.
Pengurus
RT/RW
b. Pengurus mesjid
c.
Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….
K. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam
rumah bapak/ibu ?
a.
Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi
?
a.
Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b.
tidak
c.
Dapur : a. ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya b.
tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a Sumur gali dengan cincin
b Sumur gali tanpa cincin
c PDAM
d Sumur tadah hujan
e Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic
tank ?
a < 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum ?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan
tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a Tertutup
b Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci ?
a Sumur gali
b PDAM
c Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci ?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tiddak berbau, tidak berwarna, dan
tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a Ya
b Tidak
10. Berapa kali
dibersihkan ?
a 1 x seminggu
b 2 x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana
anggota keluarga buang air besar ?
a WC
b Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana
pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut
petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
13. Jika
mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a Terbuka
b Tertutup
14. Jika ada
kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a Ditimbun
b Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
15. Apakah
dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a Ada, berapa kali/bulan…………
b Tidak
16. Kalau ada
berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a < 3 kali
b > 3 kali
17. Apa sarana
pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a Got/roil
b Sungai
c Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana
keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a Terbuka mengalir d.
terbuka tergenang
b Tertutup mengalir e.
tertutup tergenang
c Tidak ada got f. tidak berfungsi
19. Berapa kali
sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a 1 x seminggu d. tidak pernah
b 1 x sebulan e. lain-lain,
sebutkan…..
c Bila tersumbat
20. Apakah ada
pekarangan keluarga ?
a Ya
b Tidak
21. Bagaimana
keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja
22. Jika ada
kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
c Tidak pernah